机器人胸腺切除术

引言

自2003年第一例机器人胸腺切除术实施以来^[1]，机器人辅助手术的应用越来越多，包括根治性胸腺切除术。胸腺切除术的传统手术入路是胸骨正中劈开术。电视胸腔镜手术（VATS）也被使用，但由于胸腺位于中线位置，即使有经验的医生手术时也会遇到一些困难。与胸骨劈开手术相比，机器人胸腺切除术的术中视野良好、安全性更高、围手术期及长期效果良好。住院时间通常为1- 2天，患者可以在2周内恢复工作或恢复至术前活动状态，优于胸骨劈开手术^[2]。此外，术中出血较少，术后引流量较少，因此可以早期拔除胸腔引流管^[3]。与胸骨劈开手术相比，疼痛减轻，机体功能恢复更早，整体生活质量也得到了改善^[4]。

仅有少量文献对VATS和机器人胸腺切除术进行直接比较。Rückert等对74例机器人胸腺切除术和79例VATS手术进行比较，证实手术时间相近，中转行胸骨劈开手术比率相近（1.2%机器人vs.1.3%VATS），围手术期并发症发生率相近^[5]。作者证实，机器人组重症肌无力的完全缓解率较高（39.2% vs. 20.3%，P=0.01）。其他回顾性对照研究表明，与VATS胸腺切除术相比，机器人胸腺切除术术后胸管留置时间和术后住院时间缩短（分别为1.1天 vs. 3.6天和3.7天 vs. 6.7天，P<0.01为两者）^[6]。

机器人胸腺切除术可用于缓解重症肌无力的神经症状，5年完全缓解率和总体改善率分别为28.5%和87.5%， 这些结果与开放及VATS手术相似^[7]。对于早期胸腺瘤，机器人胸腺切除术效果良好，5年生存率为90%^[8]。机器人胸腺切除术也成功用于儿科患者，以及肿瘤较大患者和侵及肺、心包和膈神经的侵袭性肿瘤患者^[9,10]。

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患者选择和检查

我们根据疾病进程决定如何进行术前评估。我们进行了完整的病史采集和体格检查，并提出了引发重症肌无力神经系统症状（复视、眼睑下垂、疲劳性咀嚼构音障碍、全身乏力和吞咽困难）的问题。根据病史和体格检查风险评估进行应激试验和（或）肺功能检查。

如果怀疑是重症肌无力，我们坚信必须进行术前评估和治疗，包括合适的血清学和电生理学评估，以避免围手术期并发症。例如，肌无力危象是紧急或急诊胸腺切除术的禁忌证。术前要使用抗胆碱酯酶抑制剂、静脉注射免疫球蛋白和（或）血浆置换进行药物治疗。如果病情稳定了，方可进行择期胸腺切除术。

术前检查通常包括单独的胸部CT扫描。如果可能，应用静脉造影剂以评估肿瘤与上腔静脉和无名静脉的解剖临近关系。我们还检查肿物和血管之间的脂肪间隙。除非是由最富有经验的医师手术，肿瘤侵及大血管时应当采用胸骨正中劈开手术，但也可以考虑应用机器人进行手术探查。广泛侵及大血管是机器人胸腺切除术的相对禁忌证。然而，如果侵及肺部，通过肺楔形切除术，仍然可以进行机器人胸腺切除术。我们已经证实了对于较大的肿瘤，也可以成功实施机器人胸腺切除术。

除了医学上不适合手术的患者或肌无力危象患者，机器人胸腺切除术的绝对禁忌证较少。

左侧或右侧侧胸入路均可实施机器人胸腺切除术。虽然我们以前曾推荐采用右侧侧胸入路手术，但现在我们认为大多数病例应该实施左侧侧胸入路手术，这有利于更直接地看到主动脉肺窗，并避免意外损伤上腔静脉。

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手术路径的描述

机器人胸腺切除术可以通过左侧或右侧侧胸入路进行，这取决于病变位置。经验丰富的麻醉医师一般进行左侧双腔气管插管。用小儿支气管镜从气管腔内确认插管位置，可以看到一点左侧套囊，并且看到右肺上叶支气管，以确认插管位置准确。气管插管位置要远离手术机器人的机械臂。在我们中心，我们不留置硬膜外导管、foley导尿管和动脉导管。

图1 展示了我们如何给患者摆体位^[11]：患者仰卧在手术台上，手术侧身体靠近床边，用垫子或毯子稍微垫高。同侧手臂低位悬吊至固定臂板上，以显露腋窝。在给患者铺巾时，我们显露整个胸骨（为可能中转为胸骨劈开术做准备），并使右侧胸壁对着床缘。上方的机械臂置于腋窝这一高位。我们有时在腋窝处放置一个超长的机器人操作戳卡，以免患者肩膀和机械臂相互干扰。观察孔置于胸骨切迹至剑突的中点。下方的机械臂操作孔置于邻近膈肌处，比其他切口略偏内侧，但不要太靠近胸腺下极。我们不使用第四个机械臂。DaVinci Xi手术机器人系统的机械臂戳卡直径为8毫米。对于Si系统，观察孔直径为12毫米，机械臂戳卡直径为8毫米。每个切口之间应该至少有8～9厘米距离。我们应用一个12毫米的辅助操作孔，与观察孔和右侧机械臂切口呈三角形。我们通常通过观察孔以外的戳卡建立二氧化碳人工气胸使胸腔内压力达到压力达到12厘米水柱，因为通过观察孔注入二氧化碳会使得摄像头起雾，而且偶尔会因为腔镜活动而缠绕在一起。然后将手术机器人固定于手术的对侧。

图1 手术入路视频：我们如何对患者摆体位、铺巾，以及选择机器人手术切口^[11]。可上网查询：http://www.asvide.com/articles/1844

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手术流程

图2展示了手术流程^[12]。探查胸膜、肺和胸壁是否存在异常。对可疑病变进行活检或处理。可以在固定手术机器人之前，应用机器人双极电凝或通过胸腔镜进行胸膜粘连松解。Si系统中的8毫米机器人手术戳卡可以应用橡胶帽缩小孔道直径，以避免插入5毫米VATS器械时人工气胸二氧化碳气体泄漏。Xi系统中的8毫米机器人手术戳卡内置有5毫米兼容阀。

图2 手术视频：游离、确认解剖结构并切除胸腺^[12]。可上网查询：http://www.asvide.com/articles/1845

左手应用机器人专用无创单孔心包抓钳，右手应用胸腔双极分离钳。

从膈肌开始游离，向前临近胸骨边界继续游离，仔细确认并避开内胸廓内血管。继续向胸廓内血管和无名静脉交汇处进行游离。然后将胸腺从心包侧面（或朝向屏幕底部）游离，避开膈神经。

显露无名静脉，将紧邻的胸腺上极从静脉上游离，注意烧灼进入胸腺的小静脉。准备一块对折的纱布球，用于血管出血（压迫止血）。继续向胸腔入口方向游离胸腺上角，并将其向下牵拉至胸腔。确认并避开上腔静脉，务必特别警惕左侧机械臂不要误伤上腔静脉。

游离胸腺上角之后，游离胸腺下方（朝向膈肌方向）的外侧。切开对侧胸膜间隙，然后将胸腺牵向胸腔正中，朝向患者肩部。如果牵拉得当，一般都可以看到对侧膈神经。接下来将剩余的胸腺上角从其下方的无名静脉上游离。左侧胸廓内静脉在左侧胸顶部附近汇入无名静脉，应当注意避免误伤。然后游离剩余部分，最后应用腹腔镜标本袋经辅助操作孔取出标本。然后我们留置一个横跨双侧胸膜腔的可弯曲blake引流管。停止人工气胸，取出各个操作戳卡以检查有无切口出血。腔镜摄像头直视下进行膨肺肺复张，观察孔戳卡最后取出。

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小贴士/技巧/教训

• 图3展示了关键的解剖结构和手术技巧^[13]。
• 牵拉对于游离胸腺上极非常关键。彻底的胸腺切除术要求完全切除胸腺上极组织。显露无名静脉，在其上方和下方游离胸腺上极。
• 无名静脉损伤是最常见和最可怕的并发症。如果损伤较小，可以进行局部止血和压迫止血。如果损伤较大，应用纱布球对该区域进行填塞和直接压迫止血。然后移除机器人，进行胸骨劈开手术。
• 为了避免患者肩部与上方机械臂互相干扰，肩部要尽可能放低。将上方操作孔尽可能前置，以确保与患者肩部足够的距离。此外，可以置入一个较长的机器人操作戳卡，从而帮助确保与机械臂更远的距离。
• 如果30度胸腔镜无法显露对侧膈神经，通常应用0度胸腔镜可以显露。有时肿瘤较大会遮住膈神经，可以应用对侧单独的VATS切口显露神经。有的研究者报道静脉注射吲哚菁绿和近红外荧光成像系统来识别膈神经^[14]。

图3 手术细节和技巧视频：关键解剖结构的显露和牵拉^[13]。可上网查询：http://www.asvide.com/articles/1846

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors Nuria Novoa and Wentao Fang for the series “Minimally Invasive Thymectomy” published in Mediastinum. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/med.2017.11.04). The series “Minimally Invasive Thymectomy” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

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译者介绍
孙志勇
2005年至2008年：上海第二医科大学附属仁济医院外科住院医师，轮转普外科、肝移植科、麻醉科、外科重症监护、泌尿外科、骨科等科室，熟练掌握大外科常见疾病的诊断及治疗。2008年-至今在仁济医院胸外科工作。2018年在美国综合排名第一位的Mayo Clinic 研习胸外科微创手术及复杂食管外科手术及贲门失弛缓及GRED的外科治疗。2019年至上海肺科医院内镜中心研习支气管镜下的肺部肿瘤疾病诊断及腔道治疗。

先后在国内外核心期刊发表学术专业论文十余篇。长期参与医学院五年制及八年制临床带教工作，曾被评为“仁济医学院优秀带教老师”称号。由其组织策划的“胸外科学”入选交通大学医学院精品课程库。(更新时间：2021/8/24）

审校介绍
查鹏
博士、主治医师，毕业于北京大学医学部，获博士学位。北京大学国际医院主治医师，能够完成各种胸部微创手术，在胸部微创治疗、加速康复外科和胸部肿瘤综合治疗等方面有较为丰富的经验，擅长胸部微创外科手术。以第一作者在国内核心期刊发表学术论文十余篇，参编论著多部，主持院内课题1项，参加北京市首都临床特色课题1项，获得实用新型专利授权1项。(更新时间：2021/8/24）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）