Management of incidental anterior mediastinal lesions: summary of relevant studies
Review Article

偶发前纵隔病变的处理：相关研究综述

Soon Ho Yoon

Department of Radiology, Seoul National University Hospital, Seoul National College of Medicine, Seoul, Korea

Correspondence to: Soon Ho Yoon, MD, PhD. Department of Radiology, Seoul National University Hospital, 101, Daehangno, Jongno-gu, Seoul 110-744, Korea. Email: yskoka@gmail.com.

摘要：随着胸部计算机断层扫描（CT）的广泛应用，偶然发现的无症状前纵隔病变越来越多见。前纵隔偶发结节性病变的发生率为0.49% ~ 0.89%（应为0.45% ~ 0.89%，译者注），大多数病变在CT平扫图像上大多数表现为10～30mm的软组织密度结节。胸腺上皮性肿瘤主要表现为较大的病变，而较小的病变主要是良性囊肿。大多数偶发的胸腺上皮性肿瘤为早期且预后良好。随访中大部分病变稳定，但是有一些会缓慢增长。偶发性病变可以通过定期随访和无创性检查（如磁共振成像）等保守的个体化方法进行管理。

关键词：前纵隔；胸腺；计算机断层扫描（CT）

Received: 01 February 2019; Accepted: 28 February 2019; Published: 20 March 2019.

doi: 10.21037/med.2019.03.01

纵隔病变包括各种不同的良性和恶性疾病。这些病变中有一半位于前纵隔，大部分起源于胸腺[1]。随着胸部计算机断层扫描（CT）在临床实践[2]和肺癌筛查[3]中的应用增多，无症状偶发前纵隔病变越来越常见。目前有三项研究涉及前纵隔偶发结节性病变的患病率[4-6]（表1）。第一项研究来自早期肺癌行动计划（ELCAP）[4]，第二项研究利用了Framingham心脏研究的数据[5]，第三项研究由一家三级教学医院附属的两个健康体检中心实施[6]。参与者人数从2571人到56358人不等，年龄和性别分布在各个研究中分别相似，但是ELCAP研究[4]中吸烟者比其他研究[5,6]多。三项研究中的大多数参与者都进行了薄层CT扫描（1.25 mm或更薄），但在ELCAP研究中[4]，32%的参与者仅有2.5或10 mm的基线CT图像。

表1
表1 前纵隔偶发病变相关研究的基线特征
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在这些研究中，前纵隔偶发结节性病变的患病率在0.45%~0.89%之间（表1）。ELCAP研究报告的患病率为0.45%（95%可信区间，0.32%~0.60%；41/9263）[4]。Framingham心脏研究报告的患病率为0.89%（95%可信区间，0.59%~1.35%；23/2571）[5]。最后一项研究中，56358名健康参与者进行了低剂量胸部CT扫描的体检项目，患病率为0.73%[6]。这三项研究中患病率的差异可能是由于研究人群、CT层厚和病变定义的不同造成的。ELCAP研究[4]采用短径为7 mm作为阈值来识别偶发结节性病变，而其他两项研究[5,6]则采用5 mm。

一项研究结果[6]显示偶发性病变的患病率随年龄增长而增加，分布如下：25~34岁，0.40%；35~44岁，0.47%；45~54岁，0.58%；55~64岁，0.89%；65~74岁，1.26%；>75岁，1.44%（P<0.001）。偶发病变的患病率与性别、吸烟或体重指数无关。有恶性肿瘤病史的患者比没有恶性肿瘤病史的患者更容易发生偶发性病变（2.06% vs. 0.72%；P=0.005）[6]。基于SEER数据的研究同样显示恶性肿瘤患者有更高的胸腺瘤伴发风险，（标准化发病率，1.3；95%可信区间，1.0～1.7），但是特定癌症与胸腺瘤之间缺乏显著相关性[7]。

大多数偶然发现的前纵隔病变为软组织密度的小结节（表2）。病变的长径大多在10～30 mm之间[4]，平均值为12～18 mm[5,6]。病变的形状通常为圆形或椭圆形。病变的平均CT值为32～43 Hu [5,6]，相当于软组织密度。病灶内的局灶性钙化很少见[4,5]。也就是说，大多数病变在CT平扫上与胸腺上皮性肿瘤的CT图像难以鉴别。

表2
表2 偶发前纵隔病变的患病率和CT表现。*，括号内数据代表四分位数间距
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前纵隔病变的病理诊断谱因年龄和性别而异[8]。因为偶发的前纵隔病变主要见于50～70岁患者的胸部CT筛查，所以胸腺上皮性肿瘤是最需要关注的问题。恶性病变似乎在前纵隔较大的病变中更为常见，尤其是在30 mm或更大的病变中。更具体地说，胸腺上皮性肿瘤主要表现为较大的病变，而较小的病变主要是良性胸腺囊肿（表3）。在上述三项研究中，少部分检测到的病变（占每项研究的12%）接受了手术切除[4,6]。在ELCAP研究中[4]，所有大于30mm的5个病变都被切除，其中4个病变为恶性（恶性比例，80%），包括3个胸腺瘤和1个胸腺癌，良性的病变为胸腺囊肿。相反，在健康检查中心进行的研究中[6]，51个病灶被切除，其中12个为恶性（恶性比例为23%）：11个胸腺上皮性肿瘤和1例非小细胞肺癌。在39例良性病变中，绝大部分是发生于胸腺区的良性囊肿，包括32例胸腺囊肿和4例支气管囊肿。切除病灶的平均长径为17mm。两项研究中恶性肿瘤比例的差异可能是由于切除病灶的直径不同。事实上，后一项研究中的亚组分析表明，20 mm以上的病变中恶性肿瘤的比例远高于20 mm及其以下的病变（50% vs.13.5%；P=0.011）。

表3
表3 前纵隔偶发病变的恶性肿瘤发生率及随访结果
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偶然发现的胸腺上皮性肿瘤手术切除后预后良好。一项研究[6]提供了11例平均长径为21mm的胸腺上皮性肿瘤切除的详细特征。在这11例切除的胸腺上皮性肿瘤中，5例为胸腺癌，根据Masaoka-Koga分期系统，10例为I期或II期，在5.6年中位随访时间中，所有病变完全切除后均无复发。尽管病例数量较少，但是仍能反映出偶发性病变的复发率显著低于临床上发现的胸腺上皮性肿瘤的复发率（11%～13%）[9]，其中胸腺癌的复发率更高[10]。

在健康检查中心进行的研究中[6]，12%的病变行手术切除，其中胸腺上皮性肿瘤的患病率（0.02%）是国家癌症统计数据预期患病率（0.01%）的两倍（标准化患病率，2.04）。事实上，偶发胸腺上皮性肿瘤似乎很常见。一项尸检研究也报告了胸腺上皮性肿瘤的患病率（0.18%；57/31000）比根据国家癌症统计数据预测的要高[11]。目前尚不清楚手术切除偶发胸腺上皮性肿瘤是否会导致过度诊疗，或者切除病变是否会增加胸腺上皮肿瘤患者的生存率。

在上述所有三项研究中[4-6]，88%～100%的偶发病变采取了CT密切随访的处理策略。尽管接受随访的患者比例和随访间隔时间在每个研究中是不一样的（表3），但是大多数偶发病变在随访期间都是稳定的[4,6]。唯一不同的是Framingham心脏研究[5]，该研究发现在更长的6.5年随访期内，有75%的病变生长变大。然而，即便是在后一项研究中，CT随访中生长变大的病变接近30 mm（平均长径为27 mm；范围10～38 mm），能察觉到生长的中位随访时间也相当长（3.7年），并且平均长径增长3mm[6]。因此，偶发病变似乎大多都是稳定的；有一些病变在多年的随访中确实有生长，但是非常缓慢。

对于偶发的前纵隔病变，建议采取保守的随访策略。然而，常规随访可能并不是唯一的解决办法，虽然病变的增大或缩小需要长期重复的随访，然而随访期间是否生长并不能确保诊断病变的恶性或良性[6]。胸部磁共振成像（MRI）等非侵入性成像方法有助于进一步确定偶发前纵隔病变的性质，尤其是胸腺囊肿[12]，这有助于缓解患者的焦虑。事实上，最先进的胸部MRI提供了极好的对比分辨率，能够在没有运动伪影的情况下显示前纵隔病变的各种组织学特征[13]。

总之，偶发前纵隔病变的患病率在0.45%～0.89%之间，其中许多病变被认为是良性的。我们需要一种保守的、个体化的随访策略，另外胸部MRI可作为病变管理的辅助手段。

Acknowledgments

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors Mirella Marino and Brett W. Carter for the series “Dedicated to the 9th International Thymic Malignancy Interest Group Annual Meeting (ITMIG 2018)” published in Mediastinum. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/med.2019.03.01). The series “Dedicated to the 9th International Thymic Malignancy Interest Group Annual Meeting (ITMIG 2018)” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
李蒙
中国医学科学院肿瘤医院。医学博士，主任医师，硕士生导师。2009年获北京协和医学院影像医学与核医学博士学位，2019-2020年在美国西奈山伊坎医学院访学。工作于中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科。以第一作者发表专业论文19篇，其中SCI论文12篇，累积影响因子40余分。主持完成包括国家自然科学基金在内的课题3项，参加国家重点研发计划和国家自然科学基金在内的课题6项。（更新时间：2021/9/10）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）

doi: 10.21037/med.2019.03.01
Cite this article as: Yoon SH. Management of incidental anterior mediastinal lesions: summary of relevant studies. Mediastinum 2019;3:9.

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