胸腺外科随时代变迁在艺术和历史上的进步

引言

胸腺命名的起源充满神秘。胸腺这个名字源自希腊语thymos的拉丁文衍生词，意思是“疣状赘生物”，因为其与百里香属植物的花朵相似。同音异义词 thymos 被翻译为灵魂或精神，而正因如此，古希腊解剖学家将胸腺误认为是灵魂之所，推测是因为胸腺和心脏之间密切的解剖关系^[1-3]。

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早期历史（图1-图7）

图1 半人马座地面瓷砖,公元120–130年，蒂沃利，意大利。这幅半人马座地板瓷砖显示一只半人马在意大利蒂沃利的哈德良别墅攻击猎物。这幅马赛克可以追溯到公元120-130年。

图2 男孩尤蒂切斯的画像，公元100–150年。男孩尤蒂切斯的画像，公元100–150年。木头上的蜡画。

图3 蒙娜丽莎，莱昂纳多·达芬奇，1504年。莱昂纳多·达芬奇的画作蒙娜丽莎。米开朗基罗雕刻大卫雕像（1504年）。

图4 镜子前的裸体年轻女子，Giovanni Bellini，1515年。Giovanni Bellini（c.1430年—1516.11.26）：是一位意大利文艺复兴时期画家。他被认为是威尼斯绘画的一次革命，使之朝着更加感性和色彩化的风格发展。他华丽的色彩和流畅、大气的风景对威尼斯画派产生了巨大影响，尤其是对他的学生Giorgione 和Titian。

图5 灵感（自画像），Jean-Honoré Fragonard，1769。Jean-Honoré Fragonard 1732年4月4日（1806年8月22日）：法国的画家和版画家，其晚期洛可可风格以非凡的设施、繁荣和享乐主义而著称。弗拉戈纳尔是旧制度下最后几十年最活跃的多产艺术家之一，他创作了550多幅画作（不包括素描和蚀刻），其中只有五幅是有明确日期的。

图6 玛丽·安托瓦内特，约瑟夫·杜克鲁斯，1769。Jean-Honoré Fragonard 1732年4月4日（1806年8月22日）：法国的画家和版画家，其晚期洛可可风格以非凡的设施、繁荣和享乐主义而著称。弗拉戈纳尔是旧制度下最后几十年最活跃的多产艺术家之一，他创作了550多幅画作（不包括素描和蚀刻），其中只有五幅是有明确日期的。。

图7 Isabella，John Everett Millais，1849。这幅1849年的画作描绘了Giovanni Boccaccio的十日谈小说《巴西利科的Lisabetta》中的一段情节，John Keats的诗《伊莎贝拉》或《巴兹尔之壶》重印了这段情节，描述了中世纪富有商人的姐姐Isabella与Isabella兄弟们的雇员Lorenzo之间的关系。

已知的最早关于胸腺的参考文献，据认为是大约公元100年左右以弗所的Rufus^[3]。Rufus是一位希腊解剖学家，以他对心脏和眼睛的研究而闻名，他将胸腺的发现归功于埃及人。Rufus称“存在许多腺体，一部分在颈部，一部分在腹股沟，一部分在肠系膜神经节，触之易碎。其中位于心底部下方的称之为胸腺，朝向第七颈椎椎体及与肺部相延续的气管末端”。

古代最著名医生帕加姆的Galen（公元130-200年）指出，胸腺发挥了净化神经系统的作用，也是其首先注意到，婴儿期胸腺所占比例最大^[4]。他是一项用于研究解剖学和病理学的实验方法的创始人，其指出“腔静脉的下壁紧邻一个非常柔软和庞大的腺体，称之为胸腺，其远不是小的，而是巨大的，尤其在幼年动物中，并随着生长逐渐萎缩”。

意大利解剖学家Giacomo Di Capri（1470—1550年）对胸腺进行了重新描述，他是波罗尼亚大学解剖学和外科学讲师^[3]。

William Hewson发表了第一篇关于胸腺的学术论文。根据其对狗和小牛的研究结果，Hewson描述了胎儿和婴儿时期胸腺大小演变，从而验证了Galen的观察结果。他的结论是，胸腺就是某种改进的淋巴腺体^[5]。他说“我们认为胸腺是淋巴腺的附属物，迅速形成胎儿血液的核心部分”，并且发现老年人胸腺比年轻人大。Hewson是血液学之父，他提供了有关胸腺功能的初步线索，但有一段时间内，著名学者（包括Virchow）倡导的胸腺理论成为儿童因胸腺哮喘或胸腺淋巴体质而死亡的原因。

首次手术[1896]是Ludwig Rehn[1849–1930]实施的经颈部切口胸腺固定术及部分胸腺切除术治疗呼吸窘迫。然后是Henry Pancoast，他使用X射线透视和大剂量的射线透视来发现增大的胸腺。1907年，Alfred Friedlander紧随其后，正式将X射线放射治疗用于治疗一名呼吸困难的儿童，此后，数千名婴儿和青少年接受了放射治疗，后来又被用于治疗甲状腺癌和乳腺癌，直到1945年这一方法才受到质疑。

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1900–当今（图8-图22）

图8 L’Atelier Rouge, Henri Matisse, 1911.

图9 头簪玫瑰的Gabrielle，Pierre Auguste Renoir，1911。

图10 鸽子与豌豆，巴勃罗·毕加索，1911。

图11 蓝狐，Franz Marc，1911。

图12 Diego Rivera,《载花人》,1935年。在20世纪20年代，Diego Rivera帮助墨西哥建立了民族主义绘画风格，反映了该国的本土形式和象征及其重新焕发的政治活力。Rivera像寓言那样描绘传统土著文化和工人阶级的尊严，以及对未来的乌托邦式社会主义的憧憬。1930年至1940年间，他在旧金山、纽约和底特律绘制壁画，主要聚焦于技术带来的工业和社会进步。

图13 1934年电子显微镜下的乙酰胆碱受体。电子显微镜下的乙酰胆碱受体][1934年电子显微镜下的乙酰胆碱受体。Carlos Chagas、Eduardo de Robertis和David Nachmansohn的早期独立研究在电鱼的放电器官中发现了乙酰胆碱受体（ACh），由于其组织提取物缺乏特异性，因此放弃了使用放射性配体。然而在这些研究过程中，纳赫曼松认识到放电器官中烟碱突触含量异常丰富。

图14 用于治疗重症肌无力的药物溴吡斯的明的结构。

图15 女人(歌剧演员)，Joan Miro，1934。1934年Joan Miro的《女人》：Miro出生于一个金匠和钟表匠家庭，Miro在巴塞罗那的巴里·戈蒂克社区长大。

图16 煮豆软建筑（内战的预兆），Salvador Dalí，1936。煮豆软建筑（内战的预兆）（1936）：西班牙超现实主义者Salvador Dalí的一幅画。

图17不列颠之战，Nash，Paul，1941。不列颠之战，Paul Nash（1889年5月11日-1946年7月11日）：英国超现实主义画家和战争艺术家，他同时也是摄影师、作家和应用艺术设计师。Nash是20世纪上半叶最重要的风景画画家之一。 他在英国艺术现代主义的发展中发挥了关键作用。

图18 L’Asie，Henri Matisse，1946。Henri-Émile-Benoît Matisse（1869年12月31日-1954年11月3日）：是一位法国艺术家，以其对色彩的使用以及流畅而原创的绘画技巧而闻名。 他是一名绘图员、版画家和雕塑家，但主要以画家身份而闻名。

图19 俄罗斯的冬天。白霜，Nikolai E. Timkov，1969。Nikolai Efimovich Timkov（1912年8月12日，俄罗斯帝国罗斯托夫顿——1993年12月25日，俄罗斯圣彼得堡）：是一位苏联画家，俄罗斯联邦荣誉艺术家，圣彼得堡艺术家联盟（1992年前为俄罗斯联邦艺术家联盟列宁格勒分会）成员。是二战中列宁格勒的捍卫者之一。

图20 梦境。Nabil Kanso，1980–1981。Nabil Kanso（生于1946年）：美国画家。Kanso在纽约开始了其职业生涯。其在越南战争和黎巴嫩内战中的工作深刻影响了其关于暴力和战争主题的发展和范围。

图21 红色列宁。Andy Warhol，1987。1987年Andy Warhol发表在波普艺术时代。

图22 Luis Chalet之死。Fernando Botero, 1984。Fernando Botero Angulo（1932年4月19日出生）：是哥伦比亚的具象艺术家和雕塑家。其出生于麦德林，其标志性风格被称为“Boterismo”，描绘了超乎寻常的大量的人物和形象，根据作品不同，可以代表政治批评或幽默。他被认为是拉丁美洲最受认可和广泛引用的在世艺术家，他的艺术作品可以在世界各地非常显眼的地方看到，例如纽约市的公园大道和巴黎的香榭丽舍大街。

1911年，Ernst Ferdinand Sauerbruch(1875–1951) 为一名19岁成年女性重症肌无力（MG）患者实施首次经颈部切口全胸腺切除术治疗甲状腺毒症。

1910—1924年，Vea Veau报道了胸腺哮喘的治疗。“那是胸腺手术的黄金时代”。（I）胸腺固定术，（II）胸骨柄切除术，（III）胸腺切除术。对于哮喘治疗来说，这是胸腺手术的黄金时代，但1931年Turnbull委员会揭穿了其真相。英国调查人员Greenwood和Woods将胸腺淋巴体质描述为“这堆垃圾”，并进一步指出，“目前在验尸法庭中使用淋巴体质和胸腺淋巴体质的认证和证据是…这是医学谬论发展的一个很好的例子^[6]。真理的种子埋藏在一堆知识垃圾、猜测、糟糕的观察和草率的概括之下。”由Young和Turnbull领导的英国委员会甚至无法在淋巴体质中找到“真理的种子”，并得出结论认为不存在这种情况^[7]。这是我们都应该学习的历史教训。

研究和理解MG的真正黄金时代始于对乙酰胆碱抗体这一核心病因的了解，以及发现溴吡斯的明可以消除抗体的影响。

1672年首例MG被描述。MG的治疗基本上可以忽略不计，直到1934年Mary Walker在开创性观察中发现，注射毒扁豆碱和新斯的明可以改善症状。1940年左右，Blalock报道了胸腺切除术的初步成功。1950年左右引入了腾喜龙，而1950年代中期引入了溴吡斯的明。John Simpson在1960年提出的关于MG的自身免疫病因的假设后来被证明是正确的，随后包括皮质类固醇在内的免疫抑制剂治疗的应用使得MG管理进入了现代时代。

1936年Alfred Blalock[1899-1964]实施了首例胸骨部分劈开胸腺切除术以治疗胸腺肿瘤（合并 MG）^[8]，并于1941年在《美国医学会杂志》 (JAMA) 上发表了其具有里程碑意义的病例研究，实施计划性胸腺切除术治疗不合并胸腺瘤的 MG ^[9] 。

1946年，Keynes在《英国外科杂志》上报道了胸腺切除术治疗MG的大样本病例研究。他注意到胸腺大静脉没有变异、始终存在，并汇入左侧无名静脉，胸腺和胸膜的关系密切，且胸腺范围超过心包。他写道，这“表明了试图通过胸骨上切口切除胸腺的愚蠢和危险”^[10]。 他继续描述和阐明部分胸骨劈开用于胸腺切除术。

随后，1969年Kirshner/Osserman报告了21例接受经颈部切口胸腺切除术治疗的MG患者^[11]。他选择了一个简单快速、术后恢复平稳且简化的手术方法治疗MG，避免了采用巨大而痛苦的、影响胸廓的胸骨切口。禁忌症包括巨大的、不可切除的胸腺瘤和预先存在的低位气管造口术。在一年结束时，3例患者有临界缓解，6例有改善，3例无变化。8例患者当时刚刚手术不久，无法进行评估。术后死亡1例。他报告说，“经颈部切口全胸腺切除术现在是我们治疗重症肌无力的首选手术方法”^[11]。

1975年，Akira Masaoka教授记录了胸腺外纵隔中的胸腺组织，这使得劈胸骨扩大胸腺切除术被确认为MG的治疗选择 ^[12]。 当然，另一项重大成就则是1981年提出的胸腺肿瘤临床病理分期系统，该系统以局部肿瘤侵袭和胸膜侵犯、淋巴结转移和远处器官转移为基础。这种分期系统在全球范围内被采用，并在30多年时间里被当做标准^[13]。

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手术创新

Puglionisi等人在1978年描述了一例侵及上腔静脉和右肺的纵隔恶性肿瘤。肿瘤的根治性切除包括右全肺切除术和上腔静脉切除术，后者以涤纶双丝绒假体成功置换，至报道之前为止已经持续了5个月^[14]。1987年 Dartevelle等人发表了他们的病例研究：纵隔—肺恶性肿瘤切除术联合以聚四氟乙烯植入物行上腔静脉置换术。报道13例有助于增强完全切除 4 期胸腺肿瘤的病例^[15]。

Cooper等人在MG患者中采用经颈部切口胸腺切除术的方法治疗，具有重要的技术创新，认为完全的胸腺切除术可以以最低的并发症发生率完成。他们将一种改良技术用于颈部切口入路手术，采用了专门设计的胸骨牵开器，可以改善前纵隔的手术视野。回顾分析了1977年至1986年接受手术的65例患者的结果。将此结果与报道的劈胸骨胸腺切除术的结果进行比较，发现经颈部切口入路可以达到相同结果^[16]。在被证明是伟大的学术对比中，Jaretzki报告了最大化胸腺切除术外科治疗MG。在这份报告中，他描述了可以在大多数患者中可预期实现该目标的一种手术方式。通过这种技术获得的50个连续标本的外科-解剖学研究结果表明，必须经颈部切口-劈胸骨切口行“最大化”胸腺切除术以整块切除，以确保在所有患者切除所有可见的胸腺。推荐这种手术用于所有接受胸腺切除术、治疗伴或不伴胸腺瘤的 MG 以及伴或不伴MG的胸腺瘤患者^[17]。尽管两者提出了完全不同的方法，但实际上两位外科医生都强烈支持完全切除胸腺以及含有残留胸腺组织的胸腺周围组织的必要性和重要性。

目前，关于胸腺切除术治疗不合并胸腺瘤MG的有效性的争论随着MGTX试验的结果得到了解决^[18]。现在已经报道了许多微创技术，可以确切地切除尽可能多的胸腺组织，并可以安全有效地切除胸腺肿瘤，我们外科传统的原则仍然是我们持续革新的重要指南。

Acknowledgments

This work is made possible with Generous support of the Price Family Center for Comprehensive Chest Care.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editors Mirella Marino and Brett W. Carter for the series “Dedicated to the 8th International Thymic Malignancy Interest Group Annual Meeting (ITMIG 2017)” published in Mediastinum. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: Both authors have completed the ICMJE uniform disclosure form (available at http://dx.doi.org/10.21037/med.2018.03.20). The series “Dedicated to the 8th International Thymic Malignancy Interest Group Annual Meeting (ITMIG 2017)” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. This study has been presented at 8th International Thymic Malignancy Interest Group Annual Meeting (ITMIG 2017). All the figures are from public access like WikiArt, Wikipedia, etc.; they are of fair use or in the public domain. The authors have no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The authors are accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

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译者介绍
查鹏
博士、主治医师，毕业于北京大学医学部，获博士学位。北京大学国际医院主治医师，能够完成各种胸部微创手术，在胸部微创治疗、加速康复外科和胸部肿瘤综合治疗等方面有较为丰富的经验，擅长胸部微创外科手术。以第一作者在国内核心期刊发表学术论文十余篇，参编论著多部，主持院内课题1项，参加北京市首都临床特色课题1项，获得实用新型专利授权1项。（更新时间：2021/8/13）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）